Прочитал статью на одном из форумов... Практикующим хирургам и реаниматологам на заметку...
Прооперировали девочку 10 лет по поводу острого аппендицита. Обезболивание – внутривенная анестезия кетамином в условиях сохраненного спонтанного дыхания. Операция прошла без технических трудностей, отросток оказался флегмонозно измененным, располагался ретроцекально, но выделился сразу, небольшое количество прозрачного выпота в брюшной полости, по сложившимся канонам, попытались удалить парочкой тампонов. Утром, спустя 11 часов после операции ребенок был свеж и бодр, обход застиг нашу пациентку в момент, когда она самозабвенно перебрасывалась подушками со своей сверстницей - соседкой по палате. Увлекательное, кстати, и достаточно распространенное развлечение подобного контингента, которым можно любоваться в самых, порой, невероятных условиях. Мне, например, довелось наблюдать такую картину в послеоперационной палате одного из кардиохирургических центров.
К обеду девочка почему-то поскучнела, пожаловалась на слабость, небольшие боли в животе. При пальпации ничего особенного не выявилось, перистальтика выслушивалась, намеряли небольшую, до 37,3 температуру. Наблюдение в течение последующих 6 часов какой-то отрицательной динамики не выявило, температура не повышалась, девочка пила по глоточку воду и послушно соблюдала постельный режим. Контраст по сравнению с ее энергичным утренним поведением настораживал, но поводов для принятия каких-то активных мер не было. Подумали о возможной реакции организма на антибиотики, поскольку ухудшение самочувствия случилось во время, сопоставимое со временем инъекции пенициллина, заменили его на канамицин (1983 год!!) и продолжили наблюдение.
Около 9 часов вечера внезапно самочувствие резко ухудшилось, появились острые разлитые боли по всему животу, признаки раздражения брюшины, словом, все признаки разлитого перитонита. Через час, в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости оказалось, что в ложе червеобразного отростка из купола слепой кишки, париетальной брюшины и прядей сальника образовался своеобразный карман и сформировался абсцесс, послуживший источником разлитого перитонита. Провели ревизию, брюшную полость промыли, оставили дренажи. К концу операции девочка проснулась, активно перебралась на каталку и отправилась в реанимационную палату подремать, благо до утра оставалась масса времени. По дороге она решила, что мочевой катетер ей мешает, и как бы невзначай, его вытащила. Поскольку к концу операции темп инфузии и темп диуреза уравнялись, решили не мешать безмятежному сну ребенка и мочевой пузырь больше не катетеризировать.
Около 4 часов утра, спустя 5 часов после операции, девочка проснулась и запросилась в туалет. От предложенного судна не стала отказываться и попыталась устроиться на нем поудобнее. В этот момент девочка … умерла. Описание случившегося до сих пор хотелось бы вспоминать как страшный сон, но все происходило наяву – тело девочки вдруг напряглось, лицо и шея посинели, на шее по бокам выкатились два тугих валика, пропал пульс на мониторе. Дыхания нет, пульсация сонных артерий не определяется, дежурная сестра тотчас начала реанимационные мероприятия, санитарка рванула к телефону… Через пару минут интубация трахеи, ИВЛ, эффективный массаж продолжается – нажатия на грудную клетку отражаются толчками на сонной артерии, стали сужаться безнадежно расширенные зрачки. Поражает четкая граница цианоза и бледности кожи, проходящая, примерно, по уровню ключиц. Вне всяких сомнений признаки ТЭЛА, но возраст ребенка заставляет еще и еще раз перебирать возможные и не очень возможные варианты. Примерно через 10-12 минут восстанавливается сердечная деятельность, систолическое давление достигает 75 мм рт.ст. и снова не определяется. Преднизолон, адреналин, асистолия, снова массаж, на сей раз секунд 20, и вот сердце бьется с частотой около 115 в мин., АД около 70 мм рт.ст.
Последующие две недели прошли в непрерывной борьбе за каждый параметр показателей жизнедеятельности. Упорная тенденция гемодинамики к нарастанию частоты пульса с одновременным снижением АД, глубокая кома, отсутствие даже намеков на спонтанное дыхание и санация трахеобронхиального дерева, как последний бой. Каждая манипуляция в просвете трахеи провоцировала тахикардию и коллапс, какие бы защитные меры не предпринимались, вплоть до предварительного введения опиатов. А диагноз по-прежнему неясен – на рентгенограммах легких признаков застоя и воспаления нет, ЦВД где-то у верхней границы нормы, ЭКГ неизменно указывает на умеренные диффузные гипоксические изменения, все неврологические симптомы совершенно симметричны, спинномозговая жидкость чистая, ее давление невысокое, перистальтика вялая, но отчетливая, стул регулярный, диурез адекватный, в анамнезе ни малейших упоминаний об ангинах и других болезнях, кроме нечастых простудных... Консультанты перебирают вероятные и маловероятные версии происшедшего, но дружно отвергают тему ТЭЛА даже в порядке обсуждения.
К сожалению, наступил день написания посмертного эпикриза – сердце остановилось вдруг, без каких-либо гемодинамических предвестников. Если конечно, не считать, что все две недели не было даже намеков на улучшение и состояние привычно считалось стабильно крайне тяжелым. Реанимационные меры оказались совершенно неэффективными, хотя проводились по незыблемым алгоритмам и в полном объеме – вот только открытый массаж не применили из-за отсутствия показаний - ребра при закрытом массаже не пострадали. Осталось сделать последний шаг в оформлении истории болезни - поставить двоеточие после слов «клинический диагноз» и написать что-нибудь умное. Кроме ТЭЛА в голову ничего не приходило, но авторитетные высказывания против такого диагноза заставляли вновь и вновь задумчиво откладывать ручку. В конце-концов, колебания удалось преодолеть, и эти невероятные слова были написаны. В разгар вновь разгоревшегося обсуждения ситуации на тему - «засмеют-не засмеют», в ординаторскую ворвался хирург с книгой наперевес. Потрясая увесистой монографией, он торжественно прочел, что при ретроцекальном расположении воспаленного отростка может возникать венозный тромбоз в подвздошных сосудах! Вот вам и источник эмбола! Вот вам и диагноз! А если еще вспомнить об осложнении аппендицита в виде сформировавшегося абсцесса, задней стенкой которого были подвздошные сосуды – тут уж все понятно без лишних слов.
На вскрытии диагноз безоговорочно подтвердился – тромб-«наездник» практически полностью перекрывал просвет легочной артерии.
Надо сказать, что установление точного диагноза только поначалу принесло некоторое облегчение. Затем, с новой силой навалились мысли о собственной неполноценности и профессиональной непригодности: нередкое состояние самоедства после проблемных случаев. В основе этих переживаний лежал главный невысказанный вопрос – смогли бы повлиять на исход, если бы сразу согласились с диагнозом ТЭЛА, или нет?
Вариант тромболизиса обсуждался сразу же после случившегося, пока предположение о ТЭЛА, как причине фатального осложнения, еще не было отринуто напрочь. Обсуждение, правда, быстро угасло еще по одной причине - о фибринолизине можно было только мечтать, а о стрептокиназе только читать. С первых минут постреанимационного периода, под тщательным контролем свертываемости крови и длительности кровотечения, проводилась гепаринотерапия, препятствовавшая росту тромба, не забыли о седативной терапии для защиты мозга.
Вопрос об оперативном вмешательстве не обсуждался вообще, даже в самом начале. Во-первых, в условиях общехирургического отделения, когда ни навыки, ни оснащение не способствуют эффективности операции, вряд ли возможно успешное выполнение торакотомии с выделением ствола легочной артерии и последующей эмболэктомией на работающем сердце. Во-вторых, эквилибристы на канате плакали бы от зависти, если бы им довелось наблюдать за нашими усилиями по удержанию показателей гемодинамики в пределах, обеспечивающих фильтрацию мочи, - эти показатели были настолько нестабильны, что просто добраться с девочкой до операционной уже было проблемой.
Проанализировали объем и состав инфузионной терапии в сопоставлении с лабораторными данными и клиническими проявлениями – выраженного дисбаланса по электролитам и белкам не было.
В итоге признали консервативные меры поддержания жизнедеятельности в столь невыгодных гемодинамических условиях достаточно полными.
Вывод из этого случая выкристаллизовался сам-собой: нельзя поддаваться магии цифр и отметать очевидные, пусть и невероятные заключения, основываясь на принципе – этого не может быть, потому что не может быть никогда.